山东开展规范医保基金使用专项行动

　　重点打击“假病人、假病情、假票据”等恶性欺诈骗保行为

●开展为期1年的不合理医疗检查专项治理行动，重点整治无依据检查、重复检查

●举报欺诈骗取医保基金查证属实，最高可获10万元奖励

●自2019年到2021年4月底，追回医保基金累计23.22亿元

□记者 张春晓 报道

本报济南4月29日讯 由国务院颁布的《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)，将于今年5月1日起正式施行。记者今天从省政府新闻办召开的宣传贯彻《条例》、规范医保基金使用专项行动发布会上获悉，我省将加快推进地方立法，力争年底前出台《山东省医疗保障基金监督管理办法》，进一步规范我省医保基金监管执法的权限、程序、裁量标准等。

作为国家医疗保障系统首部行政法规，《条例》的出台，标志着医保基金进入依法监管的新阶段。根据国家统一部署，4月20日，省医保局会同省公安厅、卫生健康委、审计厅印发通知，确定自现在开始到年底，对全省所有定点医药机构开展规范医保基金使用专项行动。

“专项行动重点打击定点医药机构及其从业人员、参保人员涉及的‘假病人、假病情、假票据’等恶性欺诈骗保行为，年内实现定点医药机构检查全覆盖。”省医保局副局长郭际水介绍，“假病人”具体表现为个人使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的行为，定点医药机构诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药的行为；“假病情”，具体表现为定点医药机构、个人虚构医药服务项目，或者定点医药机构提供虚假证明材料的行为；“假票据”，具体表现为通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，骗取医疗保障基金支出的行为。

各级医疗保障部门将联合相关部门通过大数据筛查、突击检查、视频监控、群众举报、病历抽查、跨部门跨地区数据比对等方式，发现可疑线索，迅速锁定问题证据，综合运用司法、行政、协议等手段，依据《条例》规定严厉查处欺诈骗保行为。

除了“三假”行为，医疗服务行为不规范，也会造成医保基金损失，是医保基金监管的重点之一。今年一季度，省审计厅组织对全省医保基金管理使用情况进行了专项审计，对医院等定点医疗机构进行抽查发现，部分定点医疗机构存在重复收费、超标准收费、串换项目收费、虚开项目收费等乱收费问题。

省卫生健康委副主任秦成勇表示，将会同相关部门开展为期1年的不合理医疗检查专项治理行动，重点整治无依据检查、重复检查，进一步推动检查检验结果的互认工作。同时，重点加强医疗卫生行业综合监管和行业自律管理，强化医疗机构主体责任，进一步规范医疗机构及医务人员医疗服务行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗。

在专项行动中，审计部门将核查审计发现问题的整改情况，重点检查有关定点医疗机构是否将违规收取的费用及时退还医保基金和患者，同时，对相关医疗机构后续医疗收费情况进行抽查，检查审计整改后是否继续存在乱收费问题。“对屡查屡犯、金额巨大、性质严重的，将按有关规定严肃追责问责。”省审计厅副厅长孙承明说。

为持续保持医保基金监管高压态势，我省将查处一批大案要案、曝光一批典型案件、树立一批先进典型。近年来全省公安机关以“零容忍”态度依法严厉打击医保诈骗犯罪活动，共侦办案件76起，抓获犯罪嫌疑人127名，查缴涉案金额1830余万元，取得了明显成效。“我们将持续保持严打高压态势，小案快侦快破，大案挂牌督办，加强线索案件移送和行刑衔接，从严从重惩处违法犯罪嫌疑人。”省公安厅法制总队总队长徐曙光说。

突出发挥社会监督作用，加大举报奖励力度。我省修订完善《山东省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，进一步畅通举报投诉渠道，对查证属实的举报按规定给予奖励，奖励金额最高可达10万元，形成维护基金安全的良好社会氛围。

近年来我省全面推行“双随机、一公开”检查，严厉打击各类欺诈骗保行为，自2019年到2021年4月底，全省共暂停或解除医药机构医保服务协议8791家，行政处罚871家，追回医保基金累计23.22亿元，公开曝光违法违规案例4186例，移送司法机关26家。